Мной выполняется большинство вмешательств при глиомах различной степени злокачественности, расположенных не только в структурах больших полушарий, мозжечка, но также и в стволе головного мозга (варолиев мост, продолговатый мозг).

Обычно пациенты с таким расположением опухоли считаются неоперабельными и бесперспективными. Однако при хороших знаниях анатомии и функциях ствола головного мозга, детальном планировании вмешательства, адекватном выборе доступа, а также применении во время операции самых современных технологий (нейронавигация, нейрофизиологический мониторинг, флюоресцентные и ультразвуковые методики визуализации опухолей) большинству таких пациентов можно помочь!

Проведение таких операций относят к наиболее сложным в современной нейроонкологии и именно эти методики я изучал под руководством одного из самых опытных и лучших нейрохирургов в этой области, действующего Президента Всемирной Ассоциации Нейрохирургических Сообществ (WFNS), профессора Ugur Ture (Стамбул, Турция) в течение 3 месяцев.

Ещё одним чрезвычайно сложным и поэтому редким видом хирургии в нашей стране, да и за рубежом являются вмешательства при образованиях кавернозного синуса. На протяжении многих лет эта область относится к категории "No man's land" ("Территория, не доступная для человека"). Чаще всего в кавернозном синусе располагаются доброкачественные и медленно растущие опухоли и пациенты годами не могут найти решения их проблемы.

Причиной, почему такие операции мало где выполняются, является сложность анатомии кавернозного синуса, его расположение на основании черепа и наличие в нём внутренней сонной артерии и черепно-мозговых нервов. А ведь, как известно, человек боится чаще всего того, чего не знает! Таким образом, при наличии соответствующих знаний о строении кавернозного синуса и его компонентов, хорошем оснащении операционных современным микрохирургическим инструментарием и оборудованием, выполнять такие операции можно с хорошим результатом!

Как говорит профессор Ali Krisht (Литтл Рок, штат Арканзас, США), у которого мне посчастливилось стажироваться и который является одним из ведущих нейрохирургов мира: "Кавернозный синус из территории не доступной человеку должен стать безопасным и общедоступным местом!"

Глиомы головного мозга занимают первое место по распространённости среди всех новообразований центральной нервной системы. Эти опухоли не имеют чётких границ с окружающим мозгом, часто располагаются в глубинных и функционально значимых областях и различаются степенью своей злокачественности.

Всё это и определяет сложность и всю ответственность при их хирургическом лечении. Среди нейрохирургов существует даже мнение, что глиомы (особенно высокой степени злокачественности - глиобластомы и анапластические астроцитомы) являются "не хирургической" проблемой!

Моё мнение - совершенно противоположное! Я считаю, что хирургическое вмешательство при глиомах является ключевым моментом, который позволяет максимально уменьшить объём опухолевой ткани (провести циторедукцию), определить гистологический вариант опухоли, улучшить (или как минимум стабилизировать) состояние пациента и дать ему время продолжать борьбу (с помощью химиотерапии, лучевой терапии) с этим заболеванием.

Профессор Ugur Ture (Стамбул, Турция), являющийся одним из лучших нейрохирургов мира в области нейроонкологии, когда я спросил, что он думает по этому поводу, ответил, что только микрохирургическое удаление глиом (независимо от их степени злокачественности) в настоящее время является единственным эффективным методом лечения!

Менингиомы головного мозга в большинстве своём являются доброкачественными и медленно растущими образованиями. Они происходят из оболочек мозга и отличаются друг от друга своим расположением (основание черепа, конвекситальная поверхность, внутрижелудочковая локализация).

При проведении операций по удалению этих образований важно сохранить все проходящие в непосредственной близости сосуды, черепно-мозговые нервы и кору головного мозга. Это является сложной задачей, так как требует от нейрохирурга высокого мастерства, владения многочисленными микрохирургическими техниками (о которых обычно не пишут в учебниках, статьях и тд, а которые приобретаются в процессе обучения у лучших и наиболее опытных специалистов).

Целью операции всегда должно быть радикальное удаление менингиомы без причинения вреда пациенту в виде неврологического дефицита!

Ещё одной сложной и очень редкой проблемой в нейроонкологии является хирургия опухолей желудочковой системы. Желудочки головного мозга (их четыре - два боковых, третий и четвёртый) представляют собой взаимосвязанные полости, располагающиеся в центре головного мозга и заполненные специальной жидкостью (ликвором). При возникновении опухоли даже в одном из них нарушается циркуляция ликвора во всей желудочковой системе и работа всего головного мозга. Это может приводить к развитию гидроцефалии и жизнеугрожающей ситуации.

В связи со сложной анатомией, большим количеством критических функциональных структур (подкорковые ядра, структуры лимбической системы, центры регуляции практически всех функций организма, ствол головного мозга) во многих случаях предпочтение отдаётся ликворошунтирующим операциям (различные шунты и др).

Однако эти вмешательства направлены на следствие, не на причину! Причина (опухоль) остаётся не тронутой и продолжает прогрессировать.

Моё мнение - во всех случаях сначала рассматривать вариант безопасного удаления самой опухоли. Тем более, что при наличии опыта в этой области, хороших условий (современная операционная, необходимое оборудование) в большинстве случаев это возможно!

Хотя нейроонкология и является отдельной специальностью, но рассматривать её отдельно от общей онкологии было бы не правильно. Кроме первичных опухолей мозга (глиом, менингиом, неврином, эпендимом и многих других) существуют ещё и так называемые "вторичные" или метастатические опухоли. Они попадают в головной мозг преимущественно с током крови и могут располагаться в совершенно любой его области, а также могут быть множественными. К сожалению, очень часто, пациенты с каким-либо злокачественным новообразованием и метастазом (даже единичным!) в головной мозг признаются бесперспективными для лечения и получают лишь симптоматическую терапию.

Метастазы в головном мозге обычно имеют очень выраженный отёк, даже если размер их небольшой (не превышает 1,5 см), что приводит к тяжёлому состоянию пациента и пессимистическому прогнозу. При этом хирургическое удаление такого метастаза в ближайшие же дни после операции улучшает статус больного, приводит к восстановлению активности (то есть улучшает качество) и увеличивает продолжительность жизни.

После удаления метастатической опухоли из головного мозга (особенно, когда это единичный метастаз!) открываются возможности для лечения первичного очага и увеличиваются шансы пациента на дополнительные годы жизни! При этом современные возможности нейрохирургии позволяют оперировать пациентов и с множественными метастазами, удаляя их либо за одну операцию, либо один за другим за несколько последовательных сессий.

Ещё одним видом практически всегда доброкачественных и медленно растущих опухолей являются шванномы (невриномы) черепно-мозговых нервов. Наиболее часто они располагаются в задней черепной ямке в так называемом мосто-мозжечковом углу. Это место является также ещё одной крайне сложной областью для хирургических вмешательств, так как в очень ограниченном пространстве находится большое количество важных невральных, сосудистых структур и ствол головного мозга. При развитии опухоли (шванномы), например, VIII (вестибуло-кохлеарного или его также называют просто "слухового") нерва, все структуры мосто-мозжечкового угла оказываются так или иначе вовлечены в патологический процесс. При удалении таких опухолей крайне важно сохранить все другие черепно-мозговые нервы (лицевой, тройничный, бульбарные нервы), вены, артерии и мозговые структуры, чтобы операция не привела к грубому неврологическому дефициту.

Всё это требует хороших знаний анатомии, опыта, а также современного оснащения (нейрофизиологический мониторинг!) операционной.

Один из признанных в мире экспертов по микрохирургии вестибулярных шванном, профессор Madjid Samii (Ганновер, Германия) говорил, что "если нейрохирург может без дефицита удалить вестибулярную шванному, то ему под силу любая нейрохирургическая операция!"

Артериальная аневризма головного мозга представляет собой патологическое выпячивание стенки сосуда, которое может разорваться в любой момент. Это всегда сопровождается кровоизлиянием различной степени выраженности, что может стать угрозой для жизни.

Существует два принципиально разных подхода к лечению данной патологии: эндоваскулярный (внутрисосудистый) и микрохирургический (открытый). Я не отрицаю, что в определенных ситуациях эндоваскулярное лечение предпочтительнее, но, в целом, придерживаюсь мнения, что микрохирургия (клипирование шейки аневризмы) имеет неоспоримые преимущества, особенно в отдалённом периоде наблюдения. В этом вопросе, конечно, необходимо достигать баланса.

Как говорит один из величайших нейрохирургов современности, мой учитель и наставник, профессор Juha Hernesniemi (Хельсинки, Финляндия): "Хорошая микрохирургия аневризм головного мозга значительно лучше эндоваскулярного лечения! Но хорошее эндоваскулярное лечение - лучше плохой микрохирургии!"

При этом хорошая микрохирургия - это когда "быстро, чисто, с сохранением анатомии", доступ к аневризме по естественным "природным" путям (вдоль арахноидальных пространств и цистерн мозга), без внедрения в само его вещество, с чётким представлением геометрии аневризмы и полным выключением её из кровотока путём клипирования шейки.

Именно такая микрохирургия даёт наилучший результат как для пациента (так как избавляет его от вероятности разрыва этой аневризмы), так и для нейрохирурга!

В нейрохирургии (как при удалении опухоли, так и при лечении сосудистой проблемы) большое значение имеет выбор доступа к патологии. Хоть современные тенденции и диктуют нейрохирургам применять малоинвазивные и малотравматичные доступы, однако представление у всех об этом разное. Как по разному все нейрохирурги оперируют, так и совершенно разные доступы являются у всех "малоинвазивными и малотравматичными". Здесь снова нужен баланс!

Как сказал один из самых известных нейрохирургов мира, профессор Robert F. Spetzler (Феникс, штат Аризона, США) во время моей стажировки у него в 2012 году - "Малоинвазивно - не всегда малотравматично!"

Я сторонник небольших анатомичных краниотомий, которые не требуют массивной резекции костей основания черепа и вскрытия воздухоносных полостей, которые затем необходимо трудоёмко закрывать, делать сложные пластики и реконструкции.

Если удаление того или иного "препятствия" на пути к опухоли или аневризме не приносит значимого преимущества (особенно в случаях, когда это "препятствие" можно просто обойти и не тратить на это драгоценное время и силы), то нет смысла это и делать! Профессор Juha Hernesniemi сказал, что "нейрохирурги, занимающиеся патологией основания черепа не те, кто делают большие и сложные доступа, а те, кто знают, какие структуры и где именно на основании черепа они находятся и обходят их!"

К подобному выводу в настоящее время пришли и другие знаменитые профессора, у которых я учился! Об этом мне говорили не только профессор Juha Hernesniemi, Robert Spetzler, но и профессора Madjid Samii, Ali F. Krisht, Ugur Ture и основоположник всей современной нейрохирургии, создатель практически всех микрохирургических методик, "Учитель" всех современных величайших нейрохирургов, профессор M.G. Yasargil, который в свои 94 года продолжает учить и у которого я провёл 3 летних месяца 2018г (Стамбул, Турция).

Это те "Гиганты", на плечах которых должны стоять современные нейрохирурги, чтобы, используя их опыт и знания, идти вперёд, продолжать совершенствоваться и становиться лучше!